Categorie: Advies

Medisch-specialistische zorg in 20/20 Dichtbij en ver weg

Aanbieding advies Medisch Specialistische Zorg in 20/20

De medisch-specialistische zorg zal in 2020 wezenlijk anders georganiseerd moeten zijn, wil deze zorg de veranderende zorgvraag kunnen beantwoorden. Het ordeningsprincipe moet zijn: zorg dichtbij als het kan en ver weg als het moet. De zorg moet zich organiseren in netwerken van kennis en kunde, die een regionale oriëntatie hebben. Dit brengt een herordening van het zorglandschap met zich mee: deconcentratie van relatief eenvoudige, veelvoorkomende medisch-specialistische zorg en concentratie van de complexere en acute zorg.

Reactie minister Edith Schippers

Welk probleem lost dit advies op?

Zorgverlening sluit beter aan bij veranderende zorgvraag. Kwaliteit en doelmatigheid van zorg zullen verbeteren.

Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?

De patiënt krijgt integrale zorg op de juiste plaats op de juiste tijd door een netwerk van samenwerkende zorgverleners.

Wilna Windt, Wim van der Meeren, Johan Reesink, Wim Groot, Marcel Daniels, Willem Geerlings en Hans Buller

Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?

De zorgverlener werkt intensiever dan nu het geval is samen met andere zorgverleners en laat zich bij het aangaan van samenwerkingsverbanden leiden door de zorgvraag van de patiënt. De organisatie van de zorg kent een grotere diversiteit dan nu, aangepast aan de aard van het werk (complex, routinematig, diagnostisch).

Rien Meijerink

Wat kost het?

Er zijn zowel besparingen mogelijk, als intensiveringen noodzakelijk. Een berekening is niet gemaakt. Maar: meer kwaliteit is meer doelmatigheid.

Johan Reesink, Edith Schippers en Wim Groot

Wat is nieuw?

De organisatie van het zorgaanbod volgt de vraag van de patiënt; het belang van de staande organisaties is hieraan ondergeschikt. Afscheid van de echelonnering van zorg. Opschaling eerste lijn. Concentratie complexe en acute zorg. Kennis en kwaliteit sturen. Netwerk belangrijker dan ziekenhuis.

Aanbevelingen

Kwaliteitsnormering

  • In hoog tempo (binnen 1 à 2 jaar) operationeel maken van het nieuwe Kwaliteitsinstituut met doorzettingsmacht ten aanzien van normstelling en transparantie. Opgelegde en afgedwongen publieke normen moeten passen in een vergezicht en dus bijvoorbeeld betrekking hebben op gezondheidsdoelen. De normen (bijvoorbeeld de minimum volumina heelkunde) zullen ook ambitieus moeten zijn.
  • De ontwikkeling van minimum volumina per heelkundige ingreep wordt in de komende jaren voortvarend ter hand genomen, maar wel steeds evidence based. Ook voor de beschouwende specialismen worden minimum volumina normen ontwikkeld. Deze volumina vormen overigens maar een deel van de kwaliteit van zorg. Toch moet aan de minimum volumina de komende jaren voorrang worden gegeven ten behoeve van de transitie.
  • Publieke normen voor de kwaliteit zijn geformuleerd in functionele termen, dat wil zeggen onafhankelijk van de organisatorische en bouwkundige vormgeving (met uitzondering van de SEH en de OK).
  • Het Kwaliteitsinstituut zet zich van meet af aan in voor de uitrol van e health en gezondheid 2.0.
  • Het afdwingen van transparantie op publieke normen heeft, in combinatie met ‘sturen op gezondheidswinst’, de komende jaren de hoogste prioriteit van kabinet en Kwaliteitsinstituut.
  • Dit betekent dat de hoogleraren geneeskunde meer dan nu een kwaliteitsborgende rol moeten spelen binnen de medische zorg, ook die buiten de academische setting. Zij zullen actief leiding moeten geven aan de normstelling en aan de borging van de compliance.
  • Het is in dit verband een noodzakelijke voorwaarde dat binnen beroepsorganisaties een strikte scheiding wordt aangebracht tussen belangenbehartiging leden en behartiging algemeen belang (wetenschap, kwaliteit, doelmatigheid). Dit geldt ook voor de wetenschappelijke verenigingen.

Financiering/bekostiging zorgaanbod

  • DBC/DOT is gebaseerd op het belonen van verrichtingen en niet op het bereiken van gezondheidsresultaten. Om het gewenste vergezicht te realiseren, is het nodig om zorgverleners te belonen op gezondheidswinst. De Raad heeft daarom eerder al in het advies ‘Sturen op gezondheidsdoelen’ gepleit om de huidige producttypering om te vormen tot producten op basis van diagnostische richtlijnen en behandelrichtlijnen, waarin expliciete gezondheidsdoelen zijn aangegeven.
  • Het veld hoeft hierop niet te wachten. Integrale prestatiebekostiging geeft zorgverzekeraars en zorgverleners immers veel ruimte om zelf invulling te geven aan het bekostigen op gezondheidsdoelen: bijvoorbeeld door selectief inkoopbeleid, meerjarenafspraken en pay-for-performance (P4P).
  • De Raad pleit daarbij voor de mogelijkheid om gedifferentieerd te contracteren en te bekostigen. Niet alle zorg kent immers dezelfde complexiteit en is op dezelfde wijze georganiseerd. Zo zou bijvoorbeeld gedacht kunnen worden aan:
    1. een volledig geïntegreerd gezondheidscentrum te bekostigen op basis van capitation (vast bedrag per verzekerde gecorrigeerd voor zorgzwaarte) in combinatie met bonus/malus op basis van uitkomstindicatoren;
    2. een zorgaanbieder die laag complex/hoog volume medisch-specialistische zorg aanbiedt te bekostigen op basis van een combinatie van verrichtingen en kwaliteitsindicatoren;
    3. een zorgaanbieder die hoog complex/laag volume medisch-specialistische zorg aanbiedt te bekostigen op basis van een normbedrag voor de kosten.

  • Om open medisch-specialistische netwerken te stimuleren, zouden zorgverzekeraars – naast de bekostiging per instelling – kunnen experimenteren met een “teambonus” voor samenwerkende zorgverleners op basis van de gerealiseerde gezondheidswinst voor hun verzekerdenpopulatie.
  • Ook kan men denken aan scheiding van diagnostiek en behandeling in de financiering. Dit geeft verzekeraars de ruimte om bij bepaalde zorg diagnostiek en behandeling te scheiden en apart in te kopen. Zo is soms diagnostiek in de tweede lijn noodzakelijk, maar kan de gestandaardiseerde behandeling in de eerste lijn of elders in de tweede lijn worden uitgevoerd. Vaak zal het overigens nog steeds onvermijdelijk blijven om diagnostiek en behandeling gezamenlijk aan te bieden, bijvoorbeeld wanneer slechts een hypothese over mogelijke ziektebeelden gesteld kan worden die vervolgens getoetst moet worden.
  • Integraal onderdeel van de bekostiging moeten, behalve de kapitaallasten, ook de honoraria van vrijgevestigde specialisten zijn. Dit zorgt voor een betere afweging van arbeid en kapitaal en kan zo een steun in de rug betekenen voor e health en taakherschikking.
  • Er moet een gelijk speelveld komen voor de bekostiging van de eerste en de tweede lijn. Zorg moet daar geleverd worden waar zij kwalitatief en doelmatig het beste aangeboden kan worden. Hieraan zal de afbouw van de ex post risicoverevening bijdragen. Maar ook hier de uitbreiding van het aantal keten-DBC’s helpen, en het honoreren van de feitelijke hoofdbehandelaar of -zorgverlener (die de overige benodigde zorgfuncties inkoopt) zal hier helpen.
  • Het via-declaratierecht van zelfstandig gevestigd specialisten verdwijnt en het fiscaal ondernemerschap is uitsluitend van toepassing op risicodragende medisch ondernemers (kan dus niet gecombineerd zijn met een exclusieve toelatingsovereenkomst). De Raad ziet binnen het vergezicht verschillende modellen voor zich: de medisch specialist als ondernemer die voor meerdere ziekenhuizen werkt, de medisch specialist in loondienst, maar ook de specialist die (mede) eigenaar is van het ziekenhuis. Dit laatste kan ervoor zorgen dat de belangen van Raad van Bestuur en medisch specialisten meer parallel gaan lopen.
  • Tot slot moet worden voorkomen dat we in de transitiefase naar integrale prestatiebekostiging blijven hangen. Een snel en geloofwaardig pad naar het eindmodel is nodig, zodat veldpartijen hun beslissingen op basis hiervan nemen en stappen maken naar het gewenste vergezicht.

Mededingingstoezicht/-handhaving

  • De praktijk van het mededingingsrecht (de uitvoering van de Mededingingwet door de NMa) moet op korte termijn in lijn worden gebracht met de nieuwe werkelijkheid van de medisch-specialistische zorg op weg naar 2020. Dit is nog niet het geval. De NMa zal, samen met IGZ en NZa, in dialoog met de zorgsector een – en bij voorkeur één – nieuw toezichtkader moeten ontwikkelen. Strikt genomen kan dit pas effectief worden als er publieke normen voor de kwaliteit beschikbaar zijn die, in de geest van dit advies, ook betrekking hebben op netwerkvorming, communicatie, e health/gezondheid 2.0 en samenwerking van professionals.
  • De wijze waarop de NMa geografische zorgmarkten afbakent is omstreden. Dit vormt ook een probleem voor de NZa, die de vaststelling van aanmerkelijke marktmacht (en daarmee een besluit om tegen een onderneming op te treden) moet baseren op een op grond van de beginselen van het algemeen mededingingsrecht afgebakende markt. Het verdient aanbeveling dat NMa en NZa gezamenlijk richtlijnen opstellen en publiceren over de precieze wijze waarop in voorkomende gevallen geografische zorgmarkten zullen worden afgebakend.
  • Om een einde te maken aan de onzekerheid over de vraag of en zo ja onder welke omstandigheden ziekenhuizen afspraken met elkaar mogen maken over specialisatie en concentratie van zorg, is de introductie van een ‘samenwerkingseffectrapportage’ aangewezen. In deze rapportage dienen zorgaanbieders, die samenwerkingsafspraken willen maken aan de hand van de gestelde voorwaarden voor vrijstelling van het kartelverbod, onderbouwd aan te geven welke effecten deze afspraken zullen hebben op de publieke belangen. De rapportage wordt beoordeeld door de NZa en dit mondt uit in een oordeel, waarin zij aangeeft of aan de gestelde voorwaarden voor vrijstelling/ontheffing is voldaan. Indien de NZa van oordeel is dat de effecten nadelig (kunnen) zijn voor de publieke belangen, geeft zij advies over hoe deze negatieve effecten zijn te voorkomen of te beperken. In het samenwerkingsprotocol tussen NZa en NMa dient hiertoe te worden vastgelegd dat de NMa bij toetsing (achteraf) van de samenwerkingsafspraken aan het kartelverbod, het oordeel van de NZa vraagt en (in beginsel) volgt.
  • NVZ en OMS dienen het non-concurrentiebeding in de model-toelatingsovereenkomst te clausuleren, conform de wijze waarop dit beding in het bedrijfsleven gehanteerd wordt. Ook de maatschapsovereenkomsten van vrijgevestigd medisch specialisten dienen in overeenstemming te worden gebracht met de in het bedrijfsleven gangbare praxis.
  • De vorming van stads- en regiomaatschappen van medisch specialisten dient goed te worden gevolgd, omdat deze ontwikkeling forse consequenties kan hebben voor de relatie tussen medisch specialisten en ziekenhuizen.
  • De minister van VWS dient haar voornemen om een algeheel verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de wet op te nemen te mitigeren. Zo zal tenminste in de regeling moeten worden opgenomen welke uitzonderingsmogelijkheden er, bijvoorbeeld in krimpregio’s, zijn.
  • De politiek herbezint zich op de vraag of marktwerking en het daarbij horend mededingingstoezicht onder alle omstandigheden geschikt en toereikend zijn om de gewenste ontwikkelingen – het vergezicht – te stimuleren. Vooral een heroriëntatie op een van de pijlers onder het nieuwe zorgstelsel is aangewezen: meer aanbod is niet altijd beter (SEH) en niet altijd realistisch (krimpregio’s). Dit vraagt om een gedifferentieerde aanpak en een expliciet standpunt van de overheid ter zake. Hiertoe maakt de overheid duidelijk onder welke omstandigheden vormen van (medisch specialistische) zorg aangemerkt moeten worden als “diensten van algemeen (economisch) belang”, zodat een versoepeling van de toepassing van het mededingingsrecht mogelijk is. Dit geldt bijvoorbeeld voor de drie nu bekende krimpregio’s Zuid-Limburg, Noord-Oost Groningen en Zeeland (zie de achtergrondstudie ‘Demografische krimp en ziekenhuiszorg’). De RVZ verwacht dat de relatieve krimp van het zorgaanbod zich de komende jaren ook in andere regio’s zal manifesteren.

Spoedeisende hulp

  • De SEH-functie van ziekenhuizen wordt onder de werking van de WBMV gebracht, dat wil zeggen: een wettelijke regeling van gebiedsindeling, regiobudget, prestatiecriteria en zorgstandaard. Budget en standaard hebben betrekking op de gehele keten van spoedzorg.
    Spoedzorg (niet zijnde de klinische SEH) behoort tot het verplicht takenpakket van een gezondheidscentrum (cq. HAP) en wordt op reguliere wijze ingekocht door zorgverzekeraars. Het Kwaliteitsinstituut moet met voorrang ambitieuze kwaliteitseisen formuleren voor het gehele netwerk van spoedzorg, in het bijzonder voor de bereikbaarheid van de HAP, de integratie HAP-SEH, de samenwerking SEH-ggz en het functioneren van de SEH.

Een electronischpatiëntendossier (EPD)

  • Er komt zo spoedig mogelijk een landelijke regeling voor het EPD.De overheid creëert de voorwaarden waaronder op korte termijn een landelijke ICT-infrastructuur voor het EPD kan ontstaan. Die heeft primair betrekking op continuïteit van zorg op overdrachtsmomenten. De ICT-standaarden die in dit verband moeten worden opgelegd aan het veld zijn eerder door de RVZ genoemd. Zorgverzekeraars bieden hun verzekerden een Personal Health Record (PHR) aan, in samenwerking met patiëntenverenigingen.
  • De software van het PHR verbindt de patiënt met de zorgprofessional op 2.0-basis. Omdat ICT/EPD/PHR en e health randvoorwaarden zijn voor succesvolle netwerkvorming, stelt de overheid alles in het werk om belemmeringen, bijvoorbeeld in financiering en bekostiging, weg te nemen. Het Kwaliteitsinstituut geeft prioriteit aan het ontwikkelen van normen die gezondheid 2.0 en de substitutie van face to face-zorg door e health bevorderen. De IGZ past zijn toezicht hierop aan (2.0-toezicht).

Communicatie overheid
De minister van VWS gebruikt het kabinetsstandpunt op dit advies als communicatiemiddel met de zorgsector en met het publiek. Zij geeft in dit standpunt aan wat zij van veldpartijen verwacht en wat zij als haar taak ziet.

Samenvatting

Het landschap van medisch-specialistische zorg 2020 ziet er wezenlijk anders uit dan nu. De noodzaak tot verandering komt voort uit het gegeven dat de zorgvraag de komende jaren fors toeneemt, terwijl de beschikbare financiële ruimte om die zorgvraag op te vangen beperkt is en blijft. Daar komt bij dat de zorgvraag verandert: steeds meer chronisch zieken, die bovendien vaak meerdere aandoeningen tegelijkertijd hebben.

Een vergezicht op de medisch-specialistische zorg anno 2020 toont het beeld van zorgnetwerken, waarin verschillende zorgprofessionals samenwerken, onderling en met hun patiënten, om integrale zorg te kunnen bieden. Hoewel de zorgnetwerken op verschillende wijzen georganiseerd zijn en qua samenstelling variëren in de loop der tijd, hebben zij gemeen dat ze een geografische oriëntatie hebben als het gaat om het leveren van zorg. Die moet immers dichtbij geleverd worden als het kan en ver weg als het moet.

Concreet betekent dit dat er altijd een 24×7 gezondheidscentrum dichtbij de burger is, waarin de coördinatie van de gehele keten van verpleging en verzorging en chronische ziekenzorg plaatsvindt. In deze centra zijn poliklinische voorzieningen geïntegreerd. Hieraan gekoppeld zijn reguliere medische vervolgvoorzieningen met specifieke indicatiegebieden. Dit zijn soms mono-, soms multidisciplinaire groepspraktijken van zorgprofessionals; soms ZBC’s, thema- of focusklinieken. In ieder netwerk participeren een of meer topklinische ziekenhuizen of topreferente functies. De “bijzondere medische”, hoogcomplexe, zeer kapitaalintensieve functies en de opleidingstaken zijn tussen deze ziekenhuizen verdeeld.

Om het vergezicht te realiseren is een substantiële, maar primair zorginhoudelijke, opschaling van de ‘eerstelijns’-zorg noodzakelijk: de uitrol van gezondheidscentra over het land, en de vestiging van medischspecialistische voorzieningen in deze centra.

Ziekenhuizen zullen keuzes moeten maken in hun functieprofiel. Ze bieden niet meer de volle breedte van het palet aan medisch-specialistische functies aan. Daarom vormen zij altijd een onderdeel van een zorgnetwerk waarin ook een universitair medisch centrum (UMC) of topklinisch ziekenhuis actief is. De UMC’s werken onderling veel meer dan nu samen. Hetzelfde geldt voor de topklinische ziekenhuizen onderling en voor UMC’s en topklinische ziekenhuizen onderling. Het gaat hier om enkele tientallen instellingen die de topreferente en –klinische functies hebben verdeeld op basis van een landelijke systematiek. Hier berust het label “algemeen”. Ziekenhuizen zonder dit label functioneren in een zorgnetwerk.

Tenslotte is het noodzakelijk een multilevel spoedeisende hulp tot stand te brengen; een zorgcontinuüm bestaande uit huisarts (HAP, HAP+), de ambulancehulpverlening, de klinische spoedeisende hulp, de IC en de traumazorg. De bereikbaarheid en de beschikbaarheid van de huisarts bij spoedvragen moet aanzienlijk verbeteren, in de eerstelijn, maar ook door zijn fysieke aanwezigheid op de SEH.

Gegeven de forse implicaties van het nieuwe landschap, ontstaat dit spoedzorgnetwerk niet vanzelf. Het huidige zorgstelsel en de beleidsvoornemens van het kabinet om de risico’s substantieel te verleggen naar zorgaanbieders en zorgverzekeraars vormen een goede basis voor verandering, maar zijn onvoldoende om de gewenste ordening tot stand te brengen. Daarvoor is meer nodig.

Het vergezicht kan alleen werkelijkheid worden, indien er publieke kwaliteitsnormen zijn. Het Kwaliteitsinstituut in oprichting dient dan ook te worden belegd met de noodzakelijke doorzettingsmacht om normstelling door professionals te bewerkstelligen en, zo nodig, af te dwingen. De hoogleraren geneeskunde moeten een leidende rol spelen in dit proces, vooral ook in de compliance aan norm en standaard.

Verder is nodig dat de bekostiging van medisch-specialistische zorg zo snel mogelijk plaatsvindt op basis van gerealiseerde uitkomsten; op basis van gezondheidswinst dus. Zolang beloning plaatsvindt op basis van een verrichtingensysteem (DBC/DOT) is de prikkel vooral om zoveel mogelijk te doen. Daarbij moet in de bekostiging nader onderscheid gemaakt worden tussen (relatief) eenvoudige, gestandaardiseerde en de meer complexe medisch-specialistische zorg. Zorgverzekeraars zijn hiermee aan zet. Tenslotte is het noodzakelijk dat in de financiering van eerste en tweede lijn prikkels voor substitutie ontstaan. Dat kan een combinatie van keten-dbc’s, afschaffen ex post verevening en integrale prestatiebekostiging zijn.

Ziekenhuizen zullen keuzes moeten maken in hun zorgaanbod: doen waarin ze goed zijn, overlaten aan anderen waarin ze minder goed zijn. Ook hier is een rol weggelegd voor de zorgverzekeraars, maar geen exclusieve rol. Zorgaanbieders kunnen met elkaar samenwerkingsafspraken maken, ook over verdeling van zorgfuncties. Voorwaarde is wel dat de samenwerking ten goede komt aan de kwaliteit van zorg. Zorgaanbieders moeten dit vooraf onderbouwen en hun voornemen voorleggen aan de NZa, die beoordeelt wat de effecten zijn op kwaliteit, bereikbaarheid en doelmatigheid van de zorg.
De NMa volgt bij toetsing aan het kartelverbod het oordeel van de NZa.

Om een multi-level spoedeisende hulp te realiseren, moet de SEH-functie van ziekenhuizen onder de werking van een wettelijke regeling worden gebracht. In deze regeling worden gebiedsindeling, regiobudget, prestatiecriteria en zorgstandaard geregeld. Alleen grote (dus algemene) ziekenhuizen en UMC’s beschikken over een SEH-afdeling. Per regio is een grote SEH voldoende. De zorgaanbieders in een SEH-netwerk verdelen de taken binnen de multi-level spoedeisende hulp op basis van een protocol met wettelijke status. Spoed-hulp (niet zijnde de klinische SEH) behoort tot het verplicht takenpakket van een gezondheidscentrum (cq. HAP) en wordt op reguliere wijze ingekocht door zorgverzekeraars.

Persbericht

  • Nederland kan toe met minder ziekenhuizen en helft aantal SEH’s

    27 oktober 2011

    Door de toenemende en veranderende zorgvraag en de beperkte financiële middelen zullen ziekenhuizen in de toekomst steeds meer moeite ondervinden om nieuwe technologische mogelijkheden en goede kwaliteit van zorg te leveren. Het ziekenhuislandschap zal drastisch moeten veranderen. Minder complexe zorg moet niet meer in ziekenhuizen, maar in gezondheidscentra in de buurt worden geleverd. Complexe zorg moet worden geconcentreerd in een klein aantal ziekenhuizen. Hiervoor pleit de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in zijn advies Medisch-specialistische zorg in 20/20.

    Lees meer >

Reacties

  • Kamerbrief met reactie op RVZ advies ‘Medisch-specialistische zorg in 20/20’
  • Toespraak Minister Schippers bij ontvangt RVZ-advies over reorganisatie gezondheidszorg

Overige reacties in de media:

RVZ gebruikt cookies voor het registreren van de bezoekers en voor het goed laten functioneren van de site Akkoord Liever niet