Categorie: Advies

Stoornis en delict Forensische en verplichte geestelijke gezondheidszorg vormen een keten

Voor een succesvolle invoering van de Wet forensische zorg (Wfz) en de Wet verplichte GGZ (WvGGZ), die gezamenlijk tot doel hebben de aansluiting van forensische en reguliere geestelijke gezondheidszorg te verbeteren, is noodzakelijk dat de ministers van VenJ en VWS een gezamenlijk uitgedragen visie hanteren op de zorg voor patiënten met ernstige psychische aandoeningen, waarin zij de voor- en doorzorg voor deze patiënten als uitgangspunt nemen. De ggz zal voor een herkenbaar en begrensd profiel moeten kiezen door prioriteit te leggen bij de zorg voor deze patiënten. Hiertoe moet krachtig worden ingezet op verdergaande ambulantisering, onder meer door substantiële uitbreiding van het aantal (F)ACT-teams. Ook zorgverzekeraars en gemeenten moeten hun verantwoordelijkheid voor de keten van forensische zorg nemen.

Welk probleem lost dit advies op?

Het advies reikt de voorwaarden aan voor een succesvolle invoering van beide wetten, op een zodanige manier dat een integrale keten van forensische zorg kan ontstaan. Daarmee levert het een bijdrage aan het opheffen van het schot tussen forensische zorg en verplichte ggz, ofwel tussen beveiliging en behandeling. In de praktijk blijken beide beleidsdoelstellingen namelijk complementair te zijn.

Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?

Een betere behandeling van mensen met ernstige psychische aandoeningen, omdat niet langer het delict maar juist de stoornis als aangrijpingspunt wordt genomen.

Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?

Zorgverleners in de ggz zullen moeten investeren in risicotaxatie, effectieve interventies voor veelplegers met ernstige psychische stoornissen, omgang met ernstige agressie en met verslaafden en verstandelijk gehandicapten met multiproblematiek. En vooral in (F)ACT.

Wat kost het?

De kosten blijven beperkt. De noodzakelijke uitbreiding van het aantal (F)ACT teams van 160 naar 400 á 500 kan gefinancierd worden door beddenreductie in de open, algemene behandelcapaciteit.

Wat is nieuw?

Samenwerking tussen verschillende beleidsterreinen en sectoren op basis van de gezamenlijk uit te dragen visie dat goede forensische ketenzorg zowel de behandeling van patiënten met een ernstige psychische aandoening ten goede komt, als de veiligheid van de samenleving.

Aanbevelingen

Is de ggz er klaar voor?

De ggz zal moeten investeren in een aantal competenties, vaardigheden en programma’s: risicotaxatie, effectieve interventies voor veelplegers met ernstige psychische stoornissen, omgang met ernstige agressie en met verslaafden en verstandelijk gehandicapten met multiproblematiek. Intensieve samenwerking met verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg moet onderdeel van de zorgstandaard zijn. De ontwikkeling van zorgstandaarden moet voorrang krijgen met als basis de huidige certificering/CCAF. De IGZ houdt toezicht op de naleving.

Het aantal gecertificeerde (reguliere en forensische) (F)ACT-teams en het aantal zware beschermende woonvormen met werkbegeleiding moet fors worden uitgebreid. De teams van ca. 180 (waarvan eind 2012 100 gecertificeerd) tot 400-500. Deze uitbreiding moet ten dienste staan van opnamepreventie en ontslagbevordering, al dan niet voorwaardelijk. Beschermd wonen en (F)ACT zijn in de keten complementair. Financiering vindt plaats door beddenreductie.

In combinatie daarmee zullen in de intramurale ggz keuzen gedaan moeten worden. Die moeten garanderen dat, ondanks noodzakelijke beddenreductie, voldoende capaciteit beschikbaar blijft voor intensieve, gesloten en gestructureerde behandeling en begeleiding van soms lange duur. Om verdringing en afwenteling op de grensvlakken (justitie/zorg; verplichte ggz/reguliere ggz) te voorkomen, fixeert de overheid deze IC-capaciteit. De leegstand in de forensische zorg vormt een integraal onderdeel van de besluitvorming hierover.

Competenties, vaardigheden en concreet zorgaanbod moeten onderdeel zijn van een zorgstandaard voor Wfz en WvGGZ. De inspecties voor de twee beleidsterreinen, IGZ en ISt, houden hierop toezicht. De resultaten van het project “Verantwoorde ketenzorg voor delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek” van IGZ en ISt kunnen hiervoor de basis leggen.

Continuïteit van zorg

De gemeente moet de ggz handelingsbevoegdheid (zeggenschap) geven op een aantal maatschappelijke terreinen: huisvesting, arbeid, sociale zekerheid. Daarmee maakt de gemeente de ggz een uitvoeringsorgaan van locaal zorgbeleid, in het bijzonder van de voor- en de doorzorg voor forensische patiënten. De gemeente cofinanciert deze onderdelen van de keten als inkooppartner van VenJ en van de zorgverzekeraar. Het integraal zorgplan is de inkoopparameter. Ggz, maatschappelijke opvang (MO) en reclassering zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de continuïteit in de keten.

Zorgplannen maakt men zo vroeg mogelijk in de keten, bij voorkeur op basis van vroegdiagnostiek. Het zorgplan, dat regelmatig moet worden herijkt, stuurt de keten aan. Doorzorg is, indien geïndiceerd, verplicht voor de forensische patiënt, op geleide van een door de rechter afgegeven zorgmachtiging (art. 2.3 Wfz). ‘Doorzorg’ betekent dat men het zorgplan, vrijwillig of verplicht, altijd uitvoert, waar ook de patiënt zich bevindt. Overdracht van zorgplannen is verplicht en verplichtend.

Noodzakelijke pendelbewegingen tussen justitie en zorg zijn wettelijk gegarandeerd. Dit onder meer door de mogelijkheid van terugplaatsing naar een forensische instelling op te nemen in de voorwaarden bij de door de rechter af te geven zorgmachtiging. Voorzorg, doorzorg en pendelzorg zijn de drie kerntaken van de (F)ACT-teams. Deze taken zijn postcode-afhankelijk.
Het WODC zal, zoals al is besloten, de patiëntenstromen monitoren. De RVZ beveelt aan de voor- en doorzorg onderdeel te laten zijn van deze monitor en het WODC vooral ook de pendelbewegingen tussen Wfz en WvGGZ meerjarig in beeld te laten brengen.

De complexiteit van de forensische zorg

De overheid voorkomt dat de grote complexiteit van de forensische zorg het probleem van de uitvoerders van die zorg wordt. Hiertoe richt zij een administratieve backoffice/helpdesk in ten behoeve van zorgaanbieders.

Sturing vindt plaats op basis van indicatiestelling, outcome-gerelateerde kwaliteitsindicatoren en transparantie van maatschappelijke opbrengsten. De opbrengsten liggen in ieder geval op het terrein van recidivepreventie, werken en zelfstandig wonen. Het Kwaliteitsinstituut/NZi geeft dit prioriteit.

De procesgang

Er komt voor de gehele keten (Wfz en WvGGZ) een geïntegreerd wettelijk regime voor indicatiestelling en plaatsing, voor kwaliteitsmeting, -borging en -transparantie en voor informatie-uitwisseling. De matrix Beveiligingsniveau/Behandelingsniveau stuurt functionele zorgprogramma’s aan. Het ministerie van VenJ en het Kwaliteitsinstituut/NZi ontwerpen dit model, voorafgaand aan de inwerkingtreding van de nieuwe wetten. Maatschappelijke ondersteuning en opvang door intensieve persoonlijke begeleiding is een expliciete parameter op het Behandelingsniveau.

Ketenpartners bouwen gezamenlijk (VenJ/VWS) een geautomatiseerd intersectoraal systeem voor patiëntvolgend berichtenverkeer. De zorgprofessionals leggen de basis door richtlijnen voor informatie-uitwisseling te ontwerpen. Dit regionale systeem fungeert primair voor zorgverleners, maar dient ook als basis voor de monitoring van het nieuwe stelsel. Een Trusted Third Party (TTP), dat wil zeggen een onafhankelijke instantie, beheert dit systeem landelijk. De overheid is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van het systeem en voor de noodzakelijke ICT-investeringen.

De aansluiting van zorgverzekering en forensische zorg

In de Wfz moet een bepaling worden opgenomen over de continuïteit van de zorgverzekering voor, tijdens en na de detentie. Deze bepaling betreft de communicatie tussen justitiële instellingen en zorgverzekeraars. De RVZ beveelt aan de verplichting aanvang en beëindiging van detentie bij de zorgverzekeraar te melden bij de justitiële instelling te leggen. Nu ligt deze verplichting bij de justitiabele/verzekeringnemer. Deze verplichting, opgenomen in artikel 24 Zvw, moet onderdeel worden van de Wfz.

Zorgverzekeraars (via ZN), gemeenten (via de VNG) en minister van VenJ zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de financiering van de gehele keten van forensische zorg, inclusief de voor- en doorzorg. De financiering is patiëntvolgend op basis van een zorgplan op basis van indicatiestelling. Na aflopen van een justitietitel, neemt de zorgverzekeraar in kwestie het zorgplan over. Dit betekent dat de financiering stoelt op zowel de Wfz (rijksbegroting) als de WvGGZ (premies zorgverzekering). De beide ministeries verrekenen onderling achteraf in de backoffice.

Het CVZ ontwerpt een inkoopmodel voor de verplichte ggz als keerzijde van de forensische zorg. Zorgverzekeraars zijn, op basis van dit inkoopmodel, de partner van VenJ in de inkoop en de bekostiging van de keten. Zij kopen gezamenlijk in. Hierbij geldt de gebiedsindeling van de rechterlijke macht – arrondissementen voor de regionale keten en hofressorten voor de bovenregionale voorzieningen – als geografische ordening. De Veiligheidshuizen fungeren als bestuurlijk en facilitair kader. De ggz-instellingen en de zorgverzekeraars participeren in de Veiligheidshuizen voor zowel de ambulante als de klinische zorg.

WODC-monitor en indicatiesysteem leveren de input voor de zorginkoop en daarmee voor de allocatie van Wfz- en WvGGZ-middelen. Voor de pendelbewegingen tussen justitie en zorg (terugplaatsingen, vervroegd/voorwaardelijk ontslag et cetera) reserveren de inkopers budget. Hetzelfde geldt voor de zorg aan patiënten met een verstandelijke beperking (15% van het totaal).

Financiering keten FZ/vGGZ

  1. Indicatiestelling cf ‘matrix’, NIFP
  2. Zorgplan, locatie- en titel-onafhankelijk
  3. Uitvoering zorgplan
  4. Bekostiging uit virtueel fonds (gemeente, VenJ, VWS)
  5. WODC monitort patiëntenstromen in de gehele keten
  6. Ex post verevening op basis van realisatie zorgplan/zorginkoop
  7. IGZ/ISt handhaven naleving zorgstandaard

Het wetgevingstraject

De bewindslieden van VenJ en VWS vullen de nog witte vlekken in de wetgeving in. Zij geven uitsluitsel over de relatie met relevante overige wetgeving, waaronder de Wet zorg en dwang.
Patiënten met ernstige psychische stoornissen – de EPA-groep, ca 160.000 mensen – worden gevrijwaard van eigen bijdragen. Aldus interpreteert de RVZ de toezegging van de minister van VWS aan de Tweede Kamer inzake exclusiecriteria eigen bijdragen ggz. De E van EPA staat voor “ernstig” en het komt de Raad voor dat een zodanige stoornis objectiveerbaar moet zijn.

Tot slot

De RVZ beveelt de bewindslieden van VenJ en VWS aan het CVZ te vragen om nog in 2012 een of meer pilots te starten waarin de kernpunten van dit advies in de praktijk kunnen worden gebracht: indicatiestelling en plaatsing, kwaliteit en verantwoording, voor- en doorzorg, financiering en bekostiging. De boxen in dit advies bevatten voorbeelden van mogelijk pilots.

Samenvatting

‘One by-product of our nearly exclusive reliance on psychosocial explanatory theories was that we rid ourselves of problems that did not fit our newly found identity. We abandoned the epileptics, the demented, the developmentally disabled, and the retarded and asked the police to take care of the alcoholics, the substance abusers, and the delinquents. We displayed great compassion by embracing the existentially unhappy and were ready to treat problems such as low self-esteem, failure to achieve one’s creative potential, and chronic inability to trust.’
Thomas Detre, 1987

De minister van VWS en de staatssecretaris van VenJ hebben de RVZ gevraagd wat er nodig is voor een succesvolle invoering van de Wet forensische zorg (Wfz) en de Wet verplichte GGZ (WvGGZ), die gezamenlijk tot doel hebben de aansluiting van forensische en reguliere ggzzorg te verbeteren. Dat is zowel in het belang van patiënten en delinquenten zelf als in het belang van de samenleving, omdat goede, aansluitende zorg recidive kan verminderen en zo de veiligheid van de samenleving kan verhogen.

Deze wetten vormen samen een nieuw stelsel van forensische zorg en geestelijke gezondheidszorg (ggz). De kern van de verandering is de WvGGZ. Deze nieuwe wet, die de Bopz vervangt, maakt verplichte geestelijke gezondheidszorg mogelijk, die niet alleen tijdens een opname gegeven kan worden, maar ook ambulant.

Daarmee slaat de WvGGZ een brug tussen de forensische zorg (de Wfz) en de reguliere ggz of, als die niet meer nodig is, de samenleving. Deze wet biedt namelijk meer mogelijkheden om delinquenten met ernstige psychische stoornissen naar de ggz te verwijzen. Het adagium moet straks zijn “ggz, tenzij…”. Daarnaast krijgen behandelaars in de ggz meer mogelijkheden om mensen met ernstige psychische stoornissen die de zorg mijden de noodzakelijke zorg te bieden.

Hoewel de politiek-bestuurlijke dynamiek op beide terreinen fors is en de twee beleidsterreinen “veiligheid en justitie” en “zorg” in verschillende richtingen lijken te drijven, zien de professionals op de werkvloer de doelen van de beide segmenten – beveiliging en behandeling – als complementair en is er draagvlak voor de stelselwijziging.

In zowel de forensische zorg als de reguliere ggz denkt men met een nagenoeg vergelijkbare groep patiënten te maken te hebben. Er zijn veel gemeenschappelijke kenmerken en het is vaak toeval (“omstandigheden” anders dan de primaire stoornis) of betrokkene in de justitiële sfeer dan wel in de zorg terecht komt. In beide sectoren beschouwt men de stoornis als het primaire aangrijpingspunt voor actie, niet de justitietitel of de plaats waar de patiënt zich bevindt.

In feite is de vraag of de ggz een substantiële toestroom van patiënten met Ernstige Psychische Aandoeningen (EPA) kan accommoderen. Dit zijn patiënten met een ernstige psychische stoornis, met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren, die niet van voorbijgaande aard zijn en die gecoördineerde interventies van zorgnetwerken/professionals vereisen. De omvang van deze groep wordt geschat op 160.000-180.000 patiënten.

De Raad verwacht dat de wetten tot gevolg zullen hebben dat de ggz meer en andere patiënten krijgt: meer delictplegers, die in plaats van detentie verplichte ggz opgelegd krijgen en meer zorgwekkende zorgmijders met psychische stoornissen. Arbeidsintensieve patiënten met een vaak langdurige zorgbehoefte en veel multiproblematiek.

Tegelijkertijd wordt de ggz geconfronteerd met bezuinigingen. Dit vergt van de ggz dat zij strategische keuzes maakt: door prioriteit te geven aan de behandeling van EPA-patiënten en door de ambulantisering krachtig te stimuleren.

Deze keuzes zijn ook in het belang van Veiligheid en Justitie en gemeenten. Immers een succesvolle WvGGZ kan de Wfz, de Wmo en de Wpg ontlasten. Dit zal dan wel gepaard moeten gaan met verschuivingen in de financiering.

Om de implementatie van het nieuwe stelsel van forensische zorg succesvol te laten zijn acht de Raad de volgende maatregelen noodzakelijk:
De ggz

  • De ggz zal moeten investeren in een aantal competenties, vaardigheden en nieuw zorgaanbod: risicotaxatie, effectieve interventies voor veelplegers met ernstige psychische stoornissen, omgang met ernstige agressie en met verslaafden en verstandelijk gehandicapten met multiproblematiek.
  • Het aantal gecertificeerde (reguliere en forensische) (F)ACT-teams en het aantal zware beschermende woonvormen met werkbegeleiding moet fors worden uitgebreid. De teams van ca. 180 tot 400-500.
  • In de intramurale ggz moeten keuzes gedaan worden, die garanderen dat ondanks noodzakelijke beddenreductie, voldoende capaciteit beschikbaar blijft voor intensieve, gesloten en gestructureerde behandeling van soms lange duur. Om verdringing en afwenteling op de grensvlakken (justitie/zorg; verplichte ggz/reguliere ggz) te voorkomen, moet de overheid deze IC-capaciteit fixeren.
  • Competenties, vaardigheden en zorgaanbod moeten onderdeel zijn van een zorgstandaard voor Wfz en WvGGZ. De inspecties voor de twee
    beleidsterreinen, IGZ en ISt, houden hierop gezamenlijk toezicht.

Continuïteit van zorg

  • De gemeente moet de ggz zeggenschap geven op een aantal maatschappelijke terreinen: huisvesting, arbeid, sociale zekerheid. Daarmee maakt de gemeente de ggz een uitvoeringsorgaan van locaal zorgbeleid, in het bijzonder van de voor- en de doorzorg voor forensische patiënten. De gemeente cofinanciert deze onderdelen van de keten met VenJ en met de zorgverzekeraar.
  • Zorgplannen maakt men zo vroeg mogelijk in de keten, bij voorkeur op basis van vroegdiagnostiek. Het zorgplan, dat regelmatig moet worden
    herijkt, stuurt de keten aan. Voorzorg, doorzorg en pendelzorg zijn de drie kerntaken van de (F)ACT-teams.
  • De voor- en doorzorg en de pendelbewegingen tussen Wfz en WvGGZ moeten onderdeel zijn van de monitor van patiëntenstromen door het
    WODC.

De procesgang

  • Voor de gehele keten (Wfz en WvGGZ) dient een geïntegreerd wettelijk regime te komen voor indicatiestelling en plaatsing, voor kwaliteitsmeting, -borging en -transparantie en voor informatieuitwisseling. De matrix Beveiligingsniveau /Behandelings-niveau bepaalt het zorgplan van een patiënt. Het ministerie van VenJ en het Kwaliteitsinstituut/NZi ontwerpen dit model, voorafgaand aan de inwerkingtreding van de nieuwe wetten. Maatschappelijke ondersteuning is een expliciete parameter op het Behandelingsniveau.
  • Sturing vindt plaats op basis van indicatiestelling, outcome-gerelateerde kwaliteitsindicatoren en transparantie van maatschappelijke opbrengsten.De opbrengsten liggen in ieder geval op het terrein van recidivepreventie, werken en zelfstandig wonen.
  • Zorgprofessionals bouwen gezamenlijk een geautomatiseerd intersectoraal systeem voor patiëntvolgend berichtenverkeer. Dit regionale systeem fungeert primair voor zorgverleners, maar dient ook als basis voor de monitoring van het nieuwe stelsel. Een Trusted Third Party (TTP), dat wil zeggen een onafhankelijke instantie, beheert dit systeem landelijk. De overheid is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van het systeem en voor de noodzakelijke ICT-investeringen.

De aansluiting van zorgverzekering en forensische zorg

  • De justitiële instelling waar een delinquent geplaatst wordt, moet verantwoordelijk gesteld worden voor het melden van aanvang en beëindiging dan de detentie bij de zorgverzekeraar.
  • Zorgverzekeraars (via ZN), gemeenten (via de VNG) en minister van VenJ zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de financiering van de gehele keten van forensische zorg, inclusief de voor- en doorzorg. De financiering is patiëntvolgend op basis van indicatiestelling en zorgplan. Dit betekent dat de financiering stoelt op zowel de Wfz (rijksbegroting) als de WvGGZ (premies zorgverzekering). De beide ministeries en gemeenten verrekenen onderling achteraf in de backoffice.
  • VenJ en de zorgverzekeraars kopen en bekostigen gezamenlijk de keten. Zij kopen gezamenlijk forensische zorg in. WODC-monitor en indicatiesysteem leveren de input voor de zorginkoop en daarmee voor de allocatie van Wfz- en WvGGZ-middelen. Voor de pendelbewegingen tussen justitie en zorg (terugplaatsingen, vervroegd/voorwaardelijk ontslag et cetera) reserveren de inkopers budget. Hetzelfde geldt voor de zorg aan patiënten met een verstandelijke beperking.
  • Bekostiging is patiëntvolgend en vindt plaats op geleide van een ongedeeld tarievensysteem ontworpen door VenJ en de NZa. De overheid garandeert een minimaal noodzakelijke intramurale capaciteit.

Het wetgevingstraject

  • De bewindslieden van VenJ en VWS maken een gezamenlijk uitgedragen beleidsvisie op de gehele keten van zorg geregeld in de Wfz en WvGGZ, waarin zij de voor- en doorzorg voor patiënten met ernstige psychische aandoeningen als uitgangspunt nemen. Deze visie kan de niet-parallelle parlementaire behandeling van de wetsontwerpen sturen en vervolgens in de praktijk als sturingsconcept gehanteerd worden.
  • Verder moeten zij de nog witte vlekken in de wetgeving snel invullen. Zij geven tevens uitsluitsel over de relatie met relevante overige wetgeving, waaronder de Wet zorg en dwang.
  • Patiënten met ernstige psychische stoornissen – de EPA-groep – worden gevrijwaard van eigen bijdragen.
  • Voorts zal de overheid helderheid moeten verschaffen over het anti-separeerbeleid. Men kan niet de ggz het recht ontzeggen dwang toe te passen en tegelijkertijd de WvGGZ en Wfz invoeren. Het doel van de WvGGZ is immers het onder voorwaarden verlenen van verplichte zorg, onder meer door middel van afzondering of separatie.

Tot slot
De RVZ beveelt de bewindslieden van VenJ en VWS aan het CVZ te vragen om nog in 2012 een of meer pilots te starten waarin de kernpunten van dit advies in de praktijk kunnen worden gebracht: indicatiestelling en plaatsing, kwaliteit en verantwoording, voor- en doorzorg, financiering en bekostiging.

Persbericht

Foto’s

Staatssecretaris Teeven van Veiligheid en Justitie Dick Willems Toespraak staatssecretaris Teeven van Veiligheid en Justitie Pieter Vos en staatssecretaris Teeven van Veiligheid en Justitie Aanbieding advies Stoornis en Delict door Dick Willems aan staatssecretaris Teeven van Veiligheid en Justitie

Reacties

  • Kamerbrief met reactie op RVZ advies ‘Stoornis en Delict’

Overige reacties in de media:

RVZ gebruikt cookies voor het registreren van de bezoekers en voor het goed laten functioneren van de site Akkoord Liever niet