Categorie: Advies

Sturen op gezondheidsdoelen

Sturen op gezondheidsdoelen leidt tot een betere kwaliteit van de gezondheidszorg en betere zorg voor de patiënt. Bovendien vergroot het de effectiviteit van de ingezette middelen, zowel in menskracht als in geld.

Welk probleem lost dit advies op?

Nederland blijft achter in de stijging van de levensverwachting en de verschillen in geleverde kwaliteit van de gezondheidszorg zijn te groot. De kwaliteit van de zorg schiet op een aantal punten tekort. Sturing vindt nu vooral plaats op verrichtingen, niet op de resultaten van behandelingen. Dat kan anders, dat kan beter.

Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?

De patiënt en cliënt bespreekt met zijn of haar zorgverlener de te bereiken doelen van de behandeling en zorg. Zij werken samen om deze doelen te bereiken. Daarmee ontstaat er een gezamenlijk belang en kunnen de resultaten beter worden besproken. Door benchmarking stijgt het gemiddelde niveau van de zorgverleners. De kwaliteit van de zorg wordt beter.

Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?

De relatie tussen zorgverlener en patiënt verandert. De zorgverlener wordt door de patiënt en zorgverzekeraar meer aangesproken op de bereikte resultaten, maar kan ook gemakkelijker leren van zijn collega’s. Uiteindelijk worden resultaten ook financieel beloond.

Wat kost het?

De effectiviteit van elke in de gezondheidszorg gespendeerde euro stijgt, doordat de gemiddelde kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert, maar ook elke specifieke behandeling doelgerichter kan plaatsvinden. Meer kwaliteit voor hetzelfde geld

Wat is nieuw?

Het advies schetst de mogelijkheden van het sturen op gezondheidsdoelen en voorwaarden die daarvoor nodig zijn. De Raad adviseert best practices om te vormen tot integrale sturing op gezondheidsdoelen, en dit te doen op een aantal terreinen waar al procesindicatoren gehanteerd worden.

Aanbevelingen

1. Alle zorgverleners moeten werken met behandelplannen met daarin expliciete gezondheidsdoelen
Dit is niet alleen een noodzakelijke vorm van verwachtingenmanagement, maar geeft ook een goed kader om de patiënt op zijn of haar verantwoordelijkheid voor een goede uitkomst te wijzen (bijvoorbeeld via gedragsverandering of therapie-trouw).

2. Alle zorgverleners moeten deelnemen aan performance management
Alle professionals moeten deelnemen aan performance management, waarbij zij gezamenlijk aan de hand van een vergelijking van de gezondheidsuitkomsten bij hun patiënten nagaan waar nog verdere kwaliteitsverbetering van de zorg mogelijk is. Verzekeraars kunnen dit stimuleren door het als voorwaarde in overeenkomsten op te nemen.

3. Het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg moet uitkomstindicatoren gaan selecteren en vaststellen.
Indicatoren die een betrouwbare maat zijn voor de uitkomsten van zorg zijn van cruciaal belang voor het sturen op expliciete gezondheidsdoelen. Hier ligt een belangrijke taak voor het Kwaliteitsinstituut om indicatoren te selecteren waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat deze een directe relatie hebben tot de effecten van zorg.

4. Neem meer/weer expliciete gezondheidsdoelen op in de vierjaarlijkse nota’s gezondheidsbeleid.
Op diverse terreinen is het inmiddels met deskundige ondersteuning mogelijk om aan te geven welke mate van gezondheidswinst bij inzet van bepaalde maatregelen redelijkerwijs haalbaar is. Vaak is samenwerking met andere partijen binnen en buiten de zorg nodig voor de realisering van de doelen. Deze partijen moeten dan ook intensief bij de opstelling van de nota’s betrokken worden.

5. Pas het bekostigingssysteem aan.
Het huidige DBC/DOT systeem is gebaseerd op het belonen van de geleverde inspanning c.q. verrichtingen. Dit stimuleert het doen van verrichtingen, maar dit levert niet noodzakelijkerwijs optimale gezondheidswinst op. Ook de AWBZ geeft weinig prikkels voor behaalde resultaten. Deze bekostigingssystemen moet aangepast worden in de richting van het belonen op basis van afgesproken resultaten van behandelingen en zorgverlening. Binnen het DBC/DOT systeem kan dit bereikt worden door de producttypering om te vormen van producten gebaseerd op verrichtingen, naar producten gebaseerd op diagnostische en behandelrichtlijnen waarin expliciete gezondheidsdoelen zijn aangegeven.

6. Uitkomstgegevens moeten gestandaardiseerd in het patiëntendossier opgenomen worden.
Om de administratieve belasting te beperken is directe vastlegging van de benodigde uitkomstgegevens binnen het zorgproces gewenst. Dit betekent dat de gegevens standaard in het patiëntendossier vastgelegd moeten kunnen worden. Als dit op een generieke en gestandaardiseerde wijze gebeurt, dan kan dit ook naar andere zorg-domeinen uitgebreid worden en tot zorgbrede kwaliteitsverbeteringen leiden. De vastlegging van uitkomsten van zorg behoort onderdeel te zijn van de professionele standaard. Niet alleen diagnose en behandeling, maar ook het behaalde resultaat moet in het medisch dossier vastgelegd worden.

7. Ga aan de slag.
Raad realiseert zich dat het huidige DBC/DOT-systeem niet zomaar kan worden vervangen, maar moet worden omgevormd. Sturen op gezondheidsdoelen is complex. Samenwerking van verschillende partijen is nodig en vereist op alle niveaus de deskundige inbreng van professionals en ervaringsdeskundigen. Verwacht mag worden dat zorgprofessionals en patiënten zich aangesproken zullen voelen door het sturen op concrete, expliciete gezondheidsdoelen. Door samen aan de slag te gaan en te starten met het opschalen van bestaande initiatieven, kan al werkende ervaring opgedaan worden. In dit advies is een aantal voorbeelden aangegeven. Deze staan in onderstaande box. Deze zouden als startpunt kunnen fungeren. Als methoden lijken bij een aantal initiatieven performance management en P4P veelbelovend. Het is belangrijk dat deze projecten zorgvuldig gemonitord worden. Als wetenschappelijk onderzoek aantoont dat ze succesvol zijn, kunnen ze breed uitgerold worden.

Samenvatting

De stijging van de levensverwachting blijft in Nederland achter ten opzichte van die in een aantal andere Europese landen. De verschillen in geleverde kwaliteit tussen verschillende ziekenhuizen en (georganiseerde) zorgverleners zijn in Nederland onverklaarbaar groot. De kwaliteit van de zorg in de care schiet op een aantal pun-ten tekort, de patiënttevredenheid kan veel beter. Ook op het terrein van de preventie worden te weinig resultaten geboekt. Ongezonde leefwijzen zoals roken, excessief alcoholgebruik en gebrek aan lichaamsbeweging blijken hardnekkig. De financiële randvoorwaarden zijn alle gericht op het bekostigen van verrichtingen, niet op de bereikte resultaten. Hoewel de toegankelijkheid van de zorg in Nederland goed is, en de gemiddelde kwaliteit ook, kan het dus beter, en moet het beter volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.

In dit advies onderzoekt de RVZ of en hoe sturen op gezondheidsdoelen een bijdrage kan leveren aan verhoging van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Een gezondheidsdoel kan verschillen naar gelang de aard van de zorgverlening. Bij de cure kan het bijvoorbeeld gaan om genezing, beter kunnen bewegen of het wegnemen van fysieke belemmeringen. In de care zal het eerder gaan om behoud van kwaliteit van leven of het verbeteren van de mogelijkheden om weer mee te kunnen doen. Door het stellen van doelen is het mogelijk om ontwikkelingen die niet goed genoeg of snel genoeg gaan, te prioriteren en te agenderen. De RVZ ziet mogelijkheden voor sturen op gezondheidsdoelen in de directe zorg van zorgverlener aan de patiënt (microniveau), voor de inkoopfunctie van de zorgverzekeraar en het zorg-kantoor (mesoniveau) en voor de beleidssturing door de nationale en lokale overheid (macroniveau).

De gezondheid van individuele mensen wordt niet alleen bepaald door de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg. De fysieke omgeving, gedrag en sociaal-economische factoren zijn ook belangrijk. Intersectorale samenwerking is dus noodzakelijk voor een hogere levensverwachting en betere gezondheid.

In de behandel- en zorgplannen van chronisch zieke patiënten worden in een aantal paramedische beroepen, in de geestelijke gezondheidszorg en in de verpleging en verzorging al expliciete behandel- en zorgdoelen vastgesteld. In de cure komt dat nog veel minder voor. Wel zijn er voor verschillende ziektebeelden en behandelingen door de desbetreffende beroepsverenigingen indicatoren en normen voor behandelingen bepaald, zoals voor diabetes.

In het buitenland en in Nederland zijn succesvolle voorbeelden van onderlinge uitwisseling van uitkomstgegevens, waarmee dan vervolgens andere behandelaars geholpen kunnen worden om hun zorgverlening te verbeteren. Deze spiegelinformatie – performance management – geeft zorgverleners onderling de mogelijkheid om van elkaar te leren. Een goed voorbeeld is de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA), waarbij zorgaanbieders heel precies de resultaten van de behandelingen van dikke darmkanker bijhouden. Deelnemende ziekenhuizen kunnen hun eigen prestaties vergelijken met die van andere en indien nodig maatregelen ter verbetering treffen. Voor een goede performance management zijn echter veel statistische gegevens nodig die onderling vergelijkbaar moeten zijn, en administratieve lasten-verzwaring ligt dan ook op de loer. Directe vastlegging van de gegevens in het patientendossier kan dit beperken.

In de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk blijken vaker financiële prikkels effectief gebruikt te zijn om expliciete gezondheidsdoelen te bereiken. In de Verenigde Staten hebben naast Medicaid meer dan de helft van de commerciële zorgverzekeraars dergelijke pay for performance projecten. Ook in Nederland vindt er op kleinere schaal P4P door zorgverzekeraars plaats.
In de care is in Nederland weinig bekend van financiële prikkels in de zorginkoop. Met name de gemeten patiënttevredenheid zou hier als maatstaf gebruikt kunnen worden.

Een belangrijk knelpunt is het bekostigingssysteem. Het huidige DBC/DOT- systeem is gebaseerd op het belonen van verrichtingen en niet op het bereiken van resultaten. Ook in de AWBZ zijn de financiële prikkels niet gericht op het te bereiken resultaat, maar op de zorgactie.

Verschillende voorbeelden uit het buitenland, zoals het Finse Noord-Karelia project en het Engelse NHS Outcomes Framework laten zien dat het op macroniveau mogelijk is om effectief op expliciete gezondheidsdoelen te sturen. In Nederland is dit ook geprobeerd, bijvoorbeeld door het stellen van doelen in de Nota2000 uit 1986. In de preventienota Kiezen voor gezond leven uit 2006 zijn kwantitatieve doelstellingen voor onder andere het terugdringen van het aantal rokers, het alcoholgebruik en overgewicht aangegeven. De gestelde doelstellingen bleken niet te worden gehaald, omdat de gestelde doelen niet realistisch waren, er niet voldoende draagvlak voor was bij professionals en politiek, en de in te zetten maatregelen niet haalbaar bleken.

In de afgelopen jaren zijn steeds meer instrumenten beschikbaar gekomen die kunnen helpen bij het wel realistisch en acceptabel formuleren van gezondheidsdoelen, zoals SimSmoke voor het terugdringen van het roken of de Health Inequalities Intervention Toolkit voor het terugdringen van gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen.

De Raad concludeert dat sturen op expliciete gezondheidsdoelen op alle niveaus in de gezondheidszorg zinvol, wenselijk en mogelijk is. Gezondheidsdoelen kunnen het meest effectief worden bereikt als op alle niveaus, in de directe behandelrelatie, bij de zorginkoop en op het nationale en locale beleidsniveau, wordt samengewerkt richting één doel, en daar een mix van ook intersectorale middelen voor wordt ingezet.

De Raad ziet een belangrijke rol weggelegd voor het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg bij de selectie en vaststelling van kwaliteitsindicatoren. Om de administratieve lasten zo laag mogelijk te houden moeten de benodigde uitkomst-gegevens gestandaardiseerd in het medisch dossier opgenomen worden. Niet alleen diagnose en behandeling, maar ook het behaalde resultaat moet in het dossier vastgelegd worden.

Alle zorgverleners moeten deelnemen aan performance management en expliciete behandeldoelen in hun behandel-/zorgplannen opnemen. Dit laatste is tevens een goed instrument om patiënten te wijzen op hun eigen verantwoordelijkheid voor een goede uitkomst, bijvoorbeeld door de leefstijl aan te passen, of de noodzaak de aanbevelingen van de dokter op te volgen (therapietrouw).

Tot slot stelt de Raad voor om op een aantal gebieden de bestaande best practices uit te bouwen tot integrale sturing op gezondheidsdoelen. Hierbij ligt het voor de hand om te starten met die gebieden waar al initiatieven aanwezig zijn en waar draagvlak voor is bij de zorgprofessionals. De Raad noemt acht best practices waarmee nu al kan worden begonnen met sturen op gezondheidsdoelen.

Persbericht

  • Sturen op gezondheidsdoelen leidt tot hogere kwaliteit van de zorg

    28 juni 2011

    De verschillen in geleverde kwaliteit tussen ziekenhuizen en zorgverleners zijn in Nederland onverklaarbaar groot. Voor patiënten is niet duidelijk waar zij een goede behandeling kunnen verwachten en waar niet. Het zorgvolume en de kosten stijgen sterk, maar de gezondheid van Nederlanders neemt niet navenant toe. In vergelijking met andere Europese landen blijft de groei in levensverwachting achter en is de sterfte rondom geboortes hoog.

    Lees meer >

Reacties

  • Kamerbrief met reactie op RVZ advies ‘Sturen op Gezondheidsdoelen’ (10-02-2012)

Overige reacties in de media:

RVZ gebruikt cookies voor het registreren van de bezoekers en voor het goed laten functioneren van de site Akkoord Liever niet